2 – L’assistenza sanitaria
2.1 – ESENZIONE TICKET
Per gli invalidi di guerra, gli invalidi civili, del lavoro, per servizio, in forma diversa a seconda della percentuale di invalidità o della categoria sono previste forme di esenzione totale o parziale dal pagamento dei ticket farmaceutici o per prestazioni diagnostiche o di laboratorio.
Alcune patologie danno il diritto all’esenzione dal pagamento del ticket. Questa esenzione tuttavia è concessa solo per le analisi, gli accertamenti diagnostici e i farmaci strettamente correlati alla patologia da cui è affetto il cittadino.
2.1.1 – Esenzione per invalidità
2.1.2 – Esenzione per patologia
Il Ministero della Sanità ha ssato con successivi regolamenti l’elenco delle patologie (cronico-degenerative, malattie rare) e delle prestazioni correlate esenti.
Il Decreto 18 maggio 2001, n. 279 ha elencato le patologie rare che danno diritto all’esenzione totale sugli accertamenti necessari alla loro diagnosi e monitoraggio.
2.1.3 – Esenzione totale
Spetta a:
– invalidi civili al 100%
– ciechi assoluti (equiparati agli invalidi civili al 100%)
– grandi invalidi del lavoro
– invalidi di guerra dalla I alla V categoria
– invalidi di servizio della I categoria.
In questi casi non si pagano:
– i medicinali di fascia A e B (come gli altri cittadini)
– la compartecipazione per prestazioni diagnostiche, specialistiche e di laboratorio. Si pagano invece per intero i medicinali della fascia C.
2.1.4 – Esenzione totale (altre categorie)
Spetta a:
– adulti al di sopra dei 65 anni con reddito familiare sino a Euro 36.151,98
– bambini al di sotto dei 6 anni con reddito familiare sino a Euro 36.151,98
– invalidi civili con un grado di invalidità superiore a 2/3
– invalidi del lavoro con un grado di invalidità superiore a 2/3
– invalidi di servizio dalla II alla V categoria
– ciechi parziali e sordomuti
– persone affette da neoplasie maligne
– persone in attesa di trapianto d’organo
– pensionati sociali e titolari di pensioni al minimo di età superiore a 60
anni se appartenenti a nucleo familiare con reddito complessivo (riferito all’anno precedente) inferiore a Euro 8.263,31, incrementato a Euro 11.362,05 in presenza del coniuge e in ragione di Euro 516,45 per ogni glio a carico
– disoccupati a prescindere dall’età se il reddito rientra nei limiti previsti per i titolari di pensioni al minimo.
Queste categorie non pagano i medicinali di classe A e B né la partecipazione alla spesa per le prestazioni diagnostiche, specialistiche e di laboratorio.Pagano invece per intero i medicinali in classe C.
2.1.5 – Esenzione parziale
Viene riconosciuta alle persone affette da particolari patologie previste inizialmente dal Decreto 1° febbraio 1991, e poi elencate dal Decreto ministeriale 28 maggio 1999, n. 329 (modi cato dal Decreto 21 maggio 2001, n. 296) e in ne dal Decreto 18 maggio 2001, n. 279 (sulle malattie rare). Per ogni patologia sono previste speci che esenzioni relative però solo alle prestazioni diagnostiche e di laboratorio correlate alla patologia. Queste categorie pagano quindi per intero i farmaci in classe C e la partecipazione alla spesa per le prestazioni diagnostiche e di laboratorio non correlate alla patologia.
Inoltre le persone affette dalle patologie rare elencate nel Decreto 18 maggio 2001, n. 279 hanno diritto all’esenzione sulle prestazioni diagnostiche legate alla diagnosi e al monitoraggio della patologia da cui sono affette.
2.2 – ASSISTENZA SPECIALISTICA
Per le visite, gli esami e i trattamenti specialistici, è prevista una quota di partecipazione alla spesa da parte del cittadino.
Anche per l’assistenza specialistica è prevista l’esenzione dai ticket sanitari alle stesse condizioni previste per i farmaci.
2.3 – RICOVERO ALL’ESTERO
Per l’assistenza sanitaria all’estero, la Legge 104/92 all’Art. 11 prevede che, in caso di permanenza all’estero per cure in centri di altissima specializzazione, quando non sia previsto il ricovero ospedaliero per tutto il tempo, il soggiorno dell’assistito e del suo accompagnatore in alberghi o strutture collegate al centro, è rimborsabile ed è equiparato alla degenza ospedaliera.
Fino al 2001, il cittadino con disabilità che avesse voluto recarsi per cure sanitarie presso un centro di altissima specializzazione all’estero doveva rifarsi esclusivamente alle disposizioni contenute nel Decreto del Ministro della Sanità del 3 novembre 1989.
L’assistenza sanitaria presso i centri di altissima specializzazione all’estero per prestazioni di diagnosi, cura e riabilitazione è garantita nel caso in cui queste non siano ottenibili tempestivamente o adeguatamente in Italia. Le prestazioni sanitarie fornite dalla struttura estera sono a carico del cittadino che ha diritto, se preventivamente autorizzato, ad un parziale rimborso da parte della sua ASL.
Il rimborso è parziale: le spese di carattere strettamente sanitario vengono rimborsate, dietro presentazione di adeguata documentazione, nella misura massima dell’80%.
Le spese di trasporto o di viaggio del paziente sono rimborsabili nella misura dell’80% della tariffa ferroviaria più economica (seconda classe) o di altro mezzo di trasporto (anche aereo) se autorizzato preventivamente dal centro regionale di riferimento.
Anche le spese di trasporto o di viaggio dell’accompagnatore sono rimborsabili nella stessa misura nel caso di minorenni, di persone non autosufficienti o di persone per le quali il centro regionale di riferimento abbia autorizzato l’accompagnatore.
Un provvedimento del 2001 ha poi introdotto alcune indicazioni di maggior favore per le persone con handicap in situazione di gravità.
Si tratta di uno speci co atto di indirizzo e coordinamento adottato con Decreto del Presidente del Consiglio dei Ministri del 1° dicembre 2001, pubblicato solo in Gazzetta Uf ciale 23 maggio 2001, n. 118.
Il Decreto prevede che le spese di soggiorno dell’assistito (con handicap grave) e del suo accompagnatore in alberghi o strutture collegate con i centri di altissima specializzazione all’estero, siano equiparate, a tutti gli effetti, alla degenza ospedaliera qualora non sia prevista l’ospedalizzazione in costanza di ricovero per tutta la durata degli interventi autorizzati. In questo caso possono essere riconosciute le spese di soggiorno dell’accompagnatore dietro dichiarazione da parte della struttura ospedaliera che attesti la necessità della presenza dell’accompagnatore durante la degenza. Domanda e documentazione (richiesta di un medico specialista) devono essere presentate al centro regionale di riferimento e all’ASL di residenza. Le Regioni riconoscono il contributo in misura diversa a seconda del reddito del nucleo familiare. Per rendere effettivamente operativo il provvedimento sono necessarie norme applicative da parte delle Regioni che stanno provvedendo con tempi e modalità diverse. Il rimborso e gli acconti sono concessi dalle Regioni. Il soggiorno all’estero deve essere preventivamente autorizzato da una apposita Commissione centrale che ha sede presso il Ministero della Salute, che veri ca la gravità e l’urgenza del caso.
I trattamenti riabilitativi possono essere richiesti da tutti coloro che ne hanno necessità, senza limitazione di categoria o riconoscimento.
Per avere diritto alle prestazioni è necessario richiederlo alla propria ASL di residenza con:
2.4 – ASSISTENZA RIABILITATIVA
– certificato, rilasciato dal Medico specialista, con la diagnosi, la terapia richiesta e la durata della stessa.
Tale domanda può essere presentata anche ad uno dei centri riabilitativi convenzionati.
I trattamenti riabilitativi possono essere svolti in regime residenziale, di Day Hospital, a domicilio e ambulatoriale.
Il trattamento ambulatoriale è generalmente quello più diffuso: ottenuta l’autorizzazione alla cura, il soggetto fissa con l’ambulatorio o con il centro convenzionato l’orario della terapia.
2.5 – ASSISTENZA PROTESICA
Nell’ottobre del 2006, il Governo, le Regioni e le Province autonome, attraverso la Conferenza Stato-Regioni, avevano sottoscritto il “Nuovo Patto
sulla Salute” che impegnava il Governo alla revisione straordinaria dei Livelli essenziali di assistenza sanitaria. L’obiettivo dichiarato: il rilancio della sanità pubblica italiana attraverso il suo risanamento economico e nanziario e, per l’appunto, con l’aggiornamento dei Livelli essenziali di assistenza per venire incontro ai nuovi bisogni di salute della popolazione. Il Decreto del Presidente del Consiglio dei Ministri recante i “Nuovi Livelli essenziali di assistenza” è stato approvato, in chiusura di Legislatura, alla ne dello scorso aprile ed è in attesa di pubblicazione in Gazzetta Uf ciale.
Il D.P.C.M. contiene, fra le altre novità, anche il nuovo “nomenclatore tariffario dei presidi, delle protesi e degli ausili”, di cui parliamo in questa sede.
Il Decreto premette che l’erogazione di protesi, ortesi ed ausili tecnologici è una prestazione assistenziale propria del Servizio Sanitario Nazionale. L’obiettivo di questa prestazione è volto “alla prevenzione, alla correzione o alla compensazione di menomazioni o disabilità funzionali conseguenti a patologie o lesioni, al potenziamento delle abilità residue nonché alla promozione dell’autonomia dell’assistito”. L’attività è quindi incardinata in un progetto riabilitativo individuale, cioè quell’insieme di interventi predisposti tenendo in considerazione le peculiarità dell’assistito. L’assistenza protesica è una delle attività attribuite, dal nuovo Decreto, al livello distrettuale del Servizio Sanitario Nazionale, nell’intento, forse, di favorire una maggiore aderenza ai bisogni e alle peculiarità del territorio.
L’entrata in vigore e a regime
L’ambito dell’assistenza protesica è inquadrato, nel Decreto, dagli articoli 17, 18, 19 e dall’allegato 5 (che si divide in quattro elenchi: 1, 2A, 2B, 2C). Il Decreto ssa alcuni princìpi fondamentali, ma rimanda la concreta applicazione dell’erogazione protesica ad una successiva intesa stipulata in sede di Conferenza permanente per i rapporti tra lo Stato, le Regioni e le Province autonome di Trento e di Bolzano. Fino ad allora rimangono in vigore le disposizioni e gli elenchi di ausili, ortesi e protesi ssati dal Decreto 332/1999.
Dopo l’approvazione dell’intesa, l’entrata a regime dei nuovi elenchi e delle nuove procedure di erogazione, dipenderà dagli atti applicativi che ogni Regione predisporrà.
Il Decreto, quindi, nulla stabilisce su aspetti quali la proprietà dell’ausilio, le fasi della prescrizione, dell’autorizzazione, del collaudo, o ancora sul diritto di scelta da parte del cittadino.
Gli elenchi di prodotti (anche dei dispositivi monouso) non riportano prezzi di riferimento che sono de niti in base a gare di appalto.
Gli aventi diritto
Il Decreto individua i destinatari delle prestazioni di assistenza protesica. Rispetto alla versione del precedente Decreto (332/1999) ci si aspettava una semplificazione amministrativa che legasse l’assistenza protesica alla sola necessità sanitaria evidenziata nella prescrizione. Così non è stato: l’individuazione degli aventi diritto appare ancora piuttosto rigida. L’articolo 18 elenca puntualmente i destinatari delle prestazioni di assistenza protesica.
Ne hanno diritto, per le menomazioni accertate, le persone con invalidità civile, di guerra e per servizio, le persone non vedenti e quelle sordomute. Nel caso queste persone siano affette da gravissime patologie evolutive o degenerative che, in epoca successiva al riconoscimento della minorazione civile, abbiano determinato altre menomazioni, si potrà prescindere da un’ulteriore valutazione medico legale per la concessione di protesi e ausili resisi necessari e farà fede l’accertamento del medico specialista. All’assistenza protesica hanno diritto anche le persone che hanno presentato istanza di riconoscimento dell’invalidità – ma che non hanno ancora ricevuto il verbale de nitivo – cui siano state accertate, dalle competenti commissioni mediche, menomazioni che comportano una riduzione della capacità lavorativa superiore ad un terzo.
Ugualmente possono accedere all’assistenza protesica le persone in attesa di accertamento dell’invalidità per le quali il medico specialista attesti la necessità e urgenza di una protesi, di un’ortesi o di un ausilio per la tempestiva attivazione di un progetto riabilitativo. Questo vale anche per le persone ricoverate in una struttura sanitaria accreditata, pubblica o privata, per le quali si certi chi la presenza di una menomazione grave e permanente e la necessità e l’urgenza dell’applicazione di una protesi, di un’ortesi o di un ausilio prima della dimissione, per l’attivazione tempestiva o la conduzione del progetto riabilitativo. Contestualmente alla fornitura della protesi o dell’ortesi deve essere avviata la procedura per il riconoscimento dell’invalidità.
Ma l’assistenza protesica e quindi la fornitura di ausili, protesi e ortesi può essere concessa anche a prescindere dalla certificazione di invalidità civile in alcuni casi speci ci. Il primo riguarda i minori che necessitano di un intervento di prevenzione, cura e riabilitazione di un’invalidità permanente. Si può prescindere dalla certificazione di invalidità anche nei casi di persone amputate di arto, alle donne con malformazione congenita che comporti l’assenza di una o di entrambe le mammelle o della sola ghiandola mammaria ovvero che abbiano subito un intervento di mastectomia e le persone che abbiano subìto un intervento demolitore dell’occhio.
La stessa attenzione è riservata alle persone affette da una delle malattie rare de nite da uno speci co Decreto (Decreto Ministeriale 18 maggio 2001, n. 279, peraltro modi cato dal testo stesso sui LEA che contiene le norme per l’assistenza protesica).
Si prescinde dalla certificazione di invalidità anche per le persone assistite in regime di ospedalizzazione domiciliare, di dimissione protetta o di assistenza domiciliare integrata per le quali il medico specialista certi chi la necessità di un dispositivo di serie a fronte di una grave disabilità transitoria, per il periodo necessario al recupero delle funzioni.
Gli ausili erogabili
Nell’allegato 5 del Decreto troviamo gli elenchi delle protesi, ortesi e ausili tecnologici che possono essere erogati a carico del Servizio Sanitario Nazionale. Sono riportate in uno speci co elenco (2C) anche le prestazioni professionali erogabili e necessarie all’assistenza protesica. L’allegato 5 si distingue quindi in quattro elenchi: l’elenco 1, 2A, 2B, 2C.
Nell’elenco 1 sono comprese le protesi e le ortesi costruite o allestite su misura da un professionista abilitato, gli aggiuntivi e le prestazioni di manutenzione, riparazione, adattamento o sostituzione di componenti di ciascuna protesi o ortesi, nonché le prestazioni di consulenza professionale che verranno poi de nite con un apposito accordo tra lo Stato, le Regioni e le Province autonome di Trento e di Bolzano, elencate nell’elenco 2C. Nell’elenco 2A sono compresi gli ausili tecnologici di fabbricazione continua o di serie che devono essere applicati dal professionista sanitario abilitato.
Nell’elenco 2B sono invece inclusi gli ausili tecnologici di fabbricazione continua o di serie, pronti per l’uso, che non richiedono l’intervento del professionista sanitario abilitato.
Per ogni prodotto, oltre alla descrizione, è riportato il codice ISO da citare nella prescrizione per individuare esattamente il prodotto e gli eventuali aggiuntivi. Gran parte dei prodotti elencati inoltre reca una indicazione clinica e cioè la descrizione della corretta funzione svolta dal prodotto e dei destinatari di quel prodotto. In alcuni casi le indicazioni cliniche destinano in modo restrittivo l’erogazione dei prodotti.
Nella nuova versione l’elenco dei prodotti “salvavita” (quali ventilatori polmonari e apparecchi per la nutrizione enterale) è stato superato dalla nuova classificazione. Troviamo quei prodotti nell’elenco 2B alla voce “Ausili per la terapia individuale”.
Gli ausili non inclusi
Gli elenchi ovviamente non possono comprendere tutti i prodotti esistenti, sia per scelta e per contenere i costi, sia perché sarebbe impossibile mantenere un elenco aggiornato e onnicomprensivo.
Viene quindi prevista una clausola che appare a un primo esame rassicurante: “Qualora, d’intesa con l’assistito sia necessario prescrivere un dispositivo appartenente ad una delle tipologie negli elenchi allegati con caratteristiche tecniche superiori o innovative rispetto a quelle ivi descritte, il servizio sanitario ne garantisce la fornitura”.
Quali siano le caratteristiche “innovative o superiori” il Legislatore non lo precisa, ma la lettura della norma lascia chiaramente intendere che la reale differenza sta nel prezzo. Infatti sottolinea: “La differenza di prezzo tra il dispositivo fornito e quello descritto negli elenchi rimane a carico dell’assistito; parimenti, rimane a carico dell’assistito l’onere di tutte le prestazioni professionali correlate alle modi che richieste”.
Scomparso dal testo il principio della riconducibilità che consentiva, sulla base di una attenta prescrizione di uno specialista, l’erogazione di prodotti non elencati ma funzionalmente omogenei.
Le disabilità gravissime
Nulla di nuovo per quanto riguarda le persone con disabilità “gravissime” (cosa si intenda esattamente per “gravissime” il Legislatore non lo precisa).
Il Decreto prevede che “per i soggetti affetti da gravissime disabilità, le Regioni possono garantire l’erogazione di protesi, ortesi o ausili non appartenenti ad una delle tipologie riportate nel nomenclatore allegato”.
La stessa aleatoria indicazione era già prevista nel Decreto precedente (332/1999): per essere realmente applicata necessitava di un ulteriore decreto ministeriale, inutilmente atteso.
Anche in questo caso l’erogazione di particolari ausili è vincolata a criteri che dovranno essere ssati, in un tempo non previsto, dal Ministero della Salute, “su conforme parere della Commissione nazionale per la definizione e l’aggiornamento dei livelli essenziali di assistenza”.
Gli ausili di riserva
Sono state modi cate leggermente le disposizioni relative alle protesi e ortesi di riserva, cioè alla fornitura di un secondo dispositivo da poter usare in caso di rottura del primo.
Ne hanno diritto previa autorizzazione dell’Azienda sanitaria locale, le persone con amputazione di arto. Precedentemente la protesi di riserva era concessa solo nel caso di amputazione bilaterale di arto superiore o con amputazione monolaterale o bilaterale di arto inferiore.
L’ausilio di riserva continua invece a non essere previsto per altri casi, come ad esempio per chi usa una carrozzina per potersi spostare. Viene comunque ribadito il principio presente nel Decreto precedente: “nei confronti di altri soggetti per i quali la mancanza del dispositivo impedisce lo svolgimento delle attività essenziali della vita, la ASL è tenuta a provvedere immediatamente alla sua eventuale riparazione o sostituzione”.
Si sottolinea il cambiamento dell’avverbio “tempestivamente” presente nel Decreto 332/1999, con “immediatamente” inserito nel nuovo testo.
Il rinnovo degli ausili
Uno degli ostacoli su cui i disabili e i loro familiari maggiormente si scontrano è il rinnovo degli ausili. Il Decreto precedente, in uno speci co allegato, elencava i tempi minimi di rinnovo diversi a seconda della tipologia di ausilio. Questi limiti non vigevano per i minori e potevano essere superati nel caso in cui vi fosse una notevole variazione delle condizioni cliniche della persona.
Questo elenco è scomparso nella nuova stesura. L’erogazione di una nuova protesi, ortesi o ausilio tecnologico può essere autorizzata nel caso di particolari necessità terapeutiche o riabilitative o modi ca dello stato psicofisico dell’assistito sulla base di una dettagliata relazione del medico prescrittore.
La seconda (e ultima) ipotesi in cui viene ammesso il rinnovo è la rottura accidentale o usura, non attribuibili all’uso improprio del dispositivo, cui consegua l’impossibilità tecnica o la non convenienza della riparazione oppure la non perfetta funzionalità del dispositivo riparato, valutate dalla ASL anche “con l’ausilio di tecnici di ducia” (di fiducia dell’ASL, non del cittadino).
L’assistito è responsabile della buona tenuta della protesi, dell’ortesi o dell’ausilio tecnologico. Nulla viene precisato rispetto alle eventuali spese di riparazione dell’ausilio.
I dispositivi medici monouso
Il Decreto, rispetto alle norme precedenti, separa nettamente la gestione degli ausili tecnologici, protesi e ortesi, dai dispositivi monouso (articoli 11 e 12).
Questi sono garantiti (indicati nell’allegato 2A) alle persone laringectomizzate, tracheostomizzate, ileostomizzate, colostomizzate e urostomizzate, agli assistiti che necessitano permanentemente di cateterismo, agli assistiti affetti da incontinenza urinaria o fecale cronica ed agli assistiti affetti da patologia cronica grave che obbliga all’allettamento.
Il Decreto ssa, nell’allegato 2B, i princìpi generali per l’erogazione dei dispositivi medici monouso, che poi saranno articolati dalle Regioni. Certificazione e prescrizione vengono rilasciate da un medico specialista o convenzionato. La prescrizione riporta la speci ca menomazione e disabilità, i dispositivi necessari e i relativi codici identi cativi, e la quantità indicata per il periodo intercorrente no alla successiva visita di controllo e comunque per un periodo non superiore ad un anno. Un allegato specifico elenca i prodotti (cateteri, cannule, pannoloni, ecc.) prescrivibili e la quantità massima mensile erogabile. In futuro questo elenco sarà sostituito da un repertorio di prodotti più particolareggiato.
L’erogazione dei prodotti per la prevenzione e il trattamento delle lesioni da decubito sono condizionati da un piano di trattamento di durata de nita elaborato da un medico specialista che è anche responsabile della conduzione del piano.
Alla prescrizione segue l’autorizzazione alla fornitura dei dispositivi prescritti, competenza questa dell’Azienda USL che veri ca la titolarità del diritto dell’assistito e la correttezza della prescrizione.
Le Regioni dovranno disciplinare le modalità di rilascio dell’autorizzazione, prevedendo il tempo massimo per la conclusione della procedura da parte dell’Azienda USL e le modalità di consegna.
I nuovi ausili
Ciò che ha attirato maggiore curiosità nei potenziali interessati è la presenza, nel nomenclatore approvato, di nuovi prodotti ed ausili.
Solo per offrire una rapida panoramica, ne indichiamo alcuni, ripetendo però quello che abbiamo già precisato: il Decreto ssa alcuni princìpi fondamentali, ma rimanda la concreta applicazione dell’erogazione protesica ad una successiva intesa stipulata in sede di Conferenza Stato-Regioni. Il che signi ca che questi nuovi prodotti non possono essere richiesti da subito.
Fra gli “Ausili per terapia individuale”, prescrivibili a carico del SSN, ai ventilatori polmonari, broncoaspiratori, concentratori di ossigeno, sono stati aggiunti altri dispositivi medici e di monitoraggio, quali ad esempio il saturimetro, il contagocce elettronico, i misuratori di pressione e di glicemia parlanti e i termometri sonori utili soprattutto alle persone con problemi visivi.
Anche il numero e la tipologia degli ausili per la prevenzione delle piaghe da decubito risulta aumentata rispetto alla normativa ancora in vigore. Nella classe “Ausili per la mobilità personale” è stato esplicitamente inserito lo scooter elettronico a quattro ruote che non è, ovviamente, il quad, come molti speravano.
Fra gli ausili per il sollevamento è stata riservata una maggiore attenzione e diversificazione ai prodotti prescrivibili: oltre al già presente sollevatore mobile ad imbracatura sono ora previsti i sollevatori mobili a barella, ssi a sof tto a spostamento manuale e sollevamento elettrico, ssi a bandiera a sollevamento elettrico e in ne il sollevatore per vasca da bagno.
Ma va anche segnalato che fra le apparecchiature di sollevamento vengono nalmente contemplati anche i servoscala, anche se le relative opere murarie rimangono a carico del cittadino. Rimane poi l’opportunità di richiedere la fornitura di carrozzine montascale.
In termini di innovazione il maggiore apporto al nuovo nomenclatore è offerto dagli “Ausili per comunicazione e informazione” praticamente inesistenti nelle versioni precedenti. Oltre ai consueti prodotti per non vedenti,
per la prima volta sono elencati anche telefoni e ausili per telefonare (telefono ad accesso facilitato e a comando a distanza, videotelefono per sordi), sistemi di allarme (sistema di richiamo, telesoccorso, sicurezza passiva). Una maggiore varietà di prodotti è contemplata nel gruppo dei dispositivi di ingresso per computer, macchine da scrivere e calcolatrici. Vi riscontrimo un gran numero di tastiere (espanse, emulabili, a video) e di mouse con accesso diversi cato (con il capo, con lo sguardo, a video).
Segnali positivi anche per l’autonomia personale in casa. La classe “Ausili per manovrare oggetti o dispositivi”, ad esempio, apre nalmente la strada al supporto alla domotica, grazie alla possibile erogazione di sistemi, sensori e soluzioni di controllo ambientale, telecomandi e altro.
Interessante anche l’inserimento fra gli “Ausili per la cura della casa” di posate, bicchieri, piatti e tazze adattate, piatti con bordo con base antiscivolo o a ventosa, taglieri con morsetto e fermacibo, bordi per piatti. Si tratta di prodotti magari non molto costosi rispetto ad altri contenuti nel nomenclatore, ma certamente utili in alcuni casi.
Il Nomenclatore Tariffario
Il Decreto Ministeriale n. 332 del 27 agosto 1999, noto come “Nomenclatore Tariffario”, integrato dal D.P.C.M. n. 321 del 31 maggio 2001, costituisce la normativa di riferimento per quanto riguarda l’assistenza protesica.
Indica chi sono gli aventi diritto alle prestazioni di assistenza protesica e contiene le norme, le modalità di erogazione e di fornitura, nonché l’elenco dei dispositivi erogabili nell’ambito dei Livelli Essenziali di Assistenza.
Nota: A causa dell’attuale processo di regionalizzazione e di federalismo della sanità, nelle varie realtà italiane possono trovarsi percorsi o regole che differiscono da quanto indicato in questo capitolo. Si raccomanda quindi di veri care presso le autorità locali (ASL) le regole in vigore per accedere all’erogazione degli ausili per l’assistenza protesica.
Gli aventi diritto
Hanno diritto all’erogazione gratuita degli ausili e delle protesi:
– gli invalidi civili, di guerra e per servizio, nonché i minori di anni 18 che necessitano di un intervento di prevenzione, cura e riabilitazione di
un’invalidità permanente;
– gli istanti in attesa di riconoscimento di invalidità cui, in seguito all’accertamento sanitario effettuato dalla commissione medica dell’ASL, sia stata riscontrata una menomazione che comporta una riduzione della capacità lavorativa superiore ad un terzo, risultante dai verbali;
– gli invalidi del lavoro, per i quali però i dispositivi dovuti ai sensi del Decreto del Presidente della Repubblica 30 giugno 1965, n. 1124, sono erogati dall’Istituto Nazionale per l’Assicurazione contro gli Infortuni sul Lavoro (INAIL) secondo le indicazioni e le modalità stabilite dall’Istituto stesso;
– i ricoverati in una struttura pubblica/privata accreditata, per i quali il Medico responsabile della Unità Operativa, prima della dimissione, certi ca la contestuale necessità e urgenza dell’applicazione di un ausilio: lo scopo è l’attivazione tempestiva del progetto riabilitativo.
Il Decreto, pubblicato in G.U. l’8 agosto 2001, oltre a prorogare la validità del D.M. n. 332, amplia sostanzialmente l’elenco degli aventi diritto includendo: “i soggetti laringectomizzati e tracheotomizzati, ileo-colostomizzati e urostomizzati, i portatori di catetere permanente, gli affetti da incontinenza stabilizzata nonché gli affetti da patologia grave che obbliga all’allettamento, previa presentazione di certificazione medica”.
In questo caso, la prescrizione, redatta da un Medico specialista, dipendente o convenzionato, competente per la menomazione, indica i dispositivi protesici necessari e appropriati, riportati dall’allegato 2 rispettivamente nelle classi:
· ausili per tracheotomia ISO 09.15
· ausili per stomie ISO 09.18
· cateteri vescicali ed esterni ISO 09.24
· raccoglitori per l’urina ISO 09.27
· ausili assorbenti l’urina ISO 09.30
· ausili per la prevenzione e trattamento delle lesioni cutanee ISO 09.21 per il periodo intercorrente no alla successiva visita di controllo, quando necessaria, e comunque per un periodo non superiore ad un anno.
In sintesi quindi, un paziente incontinente, o che diventa un portatore “cronico” di catetere rientra fra gli aventi diritto attraverso una certificazione del Medico ed ottiene una prescrizione valida per un periodo non superiore ad un anno.
Nel testo inoltre si indica che “nell’indicazione del fabbisogno, la prima prescrizione tiene conto della eventuale necessità di veri care l’adatta
bilità del paziente allo speci co dispositivo prescritto”: questo concetto vuole richiamare in modo ancora più diretto il principio di libera scelta come facoltà e il diritto di scelta del dispositivo più idoneo.
L’Azienda Sanitaria Locale di residenza dell’assistito autorizza la fornitura dei dispositivi per il periodo indicato dal Medico prescrittore, prevedendo idonee modalità di consegna frazionata.
Ricapitolando, ha diritto all’erogazione di assistenza protesica:
– chi è già in possesso di certi cato di invalidità;
– chi è in attesa di riconoscimento dell’invalidità, a cui la commissione ha rilevato una invalidità superiore al 33%;
- – chi è invalido del lavoro;
- – chi è ricoverato presso una struttura accreditata e ha la necessità e l’urgenza di attivare subito il proprio percorso riabilitativo (occorre certicazione medica);
– chi appartiene ad una delle seguenti categorie (occorre certificazione me-
dica): · laringectomizzati o tracheotomizzati · ileo-colostomizzati o urostomizzati · portatori di catetere permanente
· affetti da incontinenza stabilizzata
· affetti da patologia grave che obbliga all’allettamento.
Le fasi dell’erogazione
Il percorso dell’erogazione dell’ausilio viene distinto in quattro fasi, ognuna delle quali ha un diverso responsabile:
Prescrizione Medico specialista
Autorizzazione ASL di residenza
Fornitura Distribuzione (ASL, Ospedale, Farmacie, Sanitarie) Controllo Medico specialista
La prescrizione è parte integrante di un programma riabilitativo redatto da un Medico specialista e deve contenere:
· diagnosi;
· programma terapeutico riabilitativo;
· descrizione dell’ausilio e corrispettivo Codice ISO.
L’autorizzazione alla fornitura del dispositivo è rilasciata dall’ASL di residenza dell’assistito. Questa deve veri care se il richiedente rientra fra gli aventi diritto e se vi è corrispondenza tra la prescrizione medica ed i dispositivi codi cati del Nomenclatore.
L’ASL deve pronunciarsi tempestivamente sulla richiesta di autorizzazione e comunque, in occasione di prima fornitura, entro venti giorni dalla richiesta. In caso di silenzio dell’ASL, trascorso tale termine, l’autorizzazione alla prima fornitura si intende concessa (silenzio assenso).
Può accadere che la persona che ha necessità o urgenza di un ausilio sia ricoverata presso una struttura accreditata, non ubicata presso l’ASL di residenza. In tal caso la prescrizione è inoltrata dalla struttura all’ASL di residenza, che rilascia l’autorizzazione tempestivamente, anche a mezzo fax. Se si tratta di prodotti su misura, trascorsi cinque giorni dal ricevimento della prescrizione, l’autorizzazione si intende concessa (silenzio assenso). In nessun caso l’autorizzazione può modi care la prescrizione, indicando un diverso tipo di ausilio o quantità differenti da quelle indicate dal Medico prescrittore.
Riguardo all’ultimo passaggio, e cioè la fornitura dei dispositivi contenuti negli elenchi 2 e 3, secondo la Legge ogni ASL, in accordo con le linee guida regionali, de nisce le modalità per l’erogazione dei prodotti agli assistiti, rispettando comunque i principi di:
· capillarità nella distribuzione;
· standard di qualità;
· disponibilità di gamma.
Per i prodotti monouso (ad esempio cateteri e pannoloni) non è previsto alcun collaudo.
Il collaudo viene eseguito dallo specialista prescrittore o dalla sua Unità Operativa veri cando la corrispondenza fra quanto prescritto e quanto fornito; il termine massimo per questa operazione è di 20 giorni dalla data di consegna, dopodiché il collaudo si intende effettuato.
Le procedure di collaudo sono avviate dopo la consegna del prodotto. L’assistito viene invitato, entro 15 giorni, a presentarsi per il collaudo che eventualmente viene effettuato a domicilio o presso la struttura di ricovero. Per il rinnovo di un presidio a persone maggiorenni, è necessario attendere un periodo di tempo che varia a seconda dell’ausilio. Alcuni esempi: carrozzina manuale (5 o 6 anni), carrozzina elettrica (6 anni), cuscino antidecubito (3 anni), materasso antidecubito (5 anni). I tempi possono essere abbreviati: su richiesta medica per necessità terapeutica (modificazione/ evoluzione della disabilità), in caso di smarrimento o di rottura del presidio, per i minori di anni 18 in quanto l’età evolutiva rende necessaria la sostituzione o la modificazione del presidio in tempi più brevi.
L’extra-tariffario
Una delle principali criticità del D.M. n. 332 è rappresentata dalla rigidità per quanto concerne i casi particolari. Per alcuni tipi di patologie, infatti, si può rendere necessaria, a volte anche per un periodo limitato, l’erogazione di una quantità maggiore di ausili. Si ricorda che per i dispositivi di serie (elenco 2) vengono ssati dei quantitativi massimi di rimborso. Alcune Regioni ed alcune ASL, utilizzando appieno la loro facoltà di erogare prestazioni aggiuntive a quelle sancite dai LEA (che rappresentano le prestazioni “minime” che devono essere garantite), hanno deliberato delle linee guida per il cosiddetto “extra-tariffario” cioè per l’erogazione di ausili in quantità maggiore (oppure non contenuti) rispetto a quella indicata nell’elenco 2. Tuttavia anche in assenza di linee guida regionali le singole ASL possono gestire l’extra-tariffario come prestazione aggiuntiva secondo il proprio regolamento.
All’interno degli elenchi sono anche inserite delle note che limitano o regolano l’indicazione e l’erogazione di un particolare ausilio. È il caso dei cateteri autolubrificanti idrofili con sacca di raccolta integrata corrispondenti al Codice ISO 09.24.06.015. Questi ausili sono particolarmente utili a chi ricorre alla metodica del cateterismo intermittente in quanto permettono di effettuare un cateterismo anche in condizioni igieniche non ottimali e anche in assenza di servizi igienici.
Rimborsabilità e casi particolari: i cateteri con sacca
Nonostante potenzialmente possano costituire un valido aiuto a tutte le persone che svolgono una vita attiva ed indipendente, l’erogazione di tali ausili è limitata solo a quei soggetti che svolgono una attività “esterna” di studio o di lavoro.
La nota riportata è la seguente “concedibile a soggetti che svolgono una attività esterna di lavoro o di studio, nonché in combinazione con il catetere di cui al Codice 09.24.06.012, ma no ad un massimo di altri 60 pezzi al mese”. Palesemente, la nota è da intendersi valida anche nei casi di combinazione con il catetere 09.24.06.011, catetere autolubri cante idrofilo per donna (mentre il Codice 09.24.06.012 è il catetere autolubri cante idrofilo per uomo).
Per ottenere l’erogazione di tali ausili, da soli o in aggiunta ai cateteri autolubri canti idrofili, è necessario semplicemente che nella prescrizione venga indicato che il soggetto svolge attività esterna di studio o di lavoro. Sarà cura dell’ASL verificare tale condizione.
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