Come si può curare la vescica “iperattiva”?

Nella vescica “iperattiva” o da “lesione del motoneurone superiore” (LMNS), in assenza di dissinergia detrusore-sfintere striato e con pressioni detrusoriali “di sicurezza” documentate dall’esame urodinamico, si ricerca la contrazione detrusoriale riflessa mediante la percussione o stimolazione sovrapubica: questa manovra deve essere effettuata ad intervalli regolari (di solito ogni 3-4 ore) e deve essere registrata ogni volta la quantità di urina emessa. Per valutare l’efficacia della minzione riflessa, in particolare nelle prime fasi dell’iter riabilitativo vescicale, è indispensabile far seguire alla stimolazione sovrapubica, almeno 4 volte al giorno (ogni 6 ore), la misurazione del residuo post-minzionale mediante cateterismo intermittente. Si definisce “vescica bilanciata” un serbatoio vescicale che si svuota con residuo post-minzionale sufficientemente basso, con pressioni non a rischio per la funzionalità renale e con continenza accettabile tra uno svuotamento e l’altro. Se si ottiene il bilanciamento vescicale nei termini descritti, il paziente potrà continuare a svuotare la vescica ad intervalli regolari mediante le stimolazioni sovrapubiche senza la necessità di effettuare il cateterismo intermittente. Se il residuo post-minzionale rimane elevato, il paziente può completare lo svuotamento vescicale riflesso, una o più volte al giorno, mediante autocateterismo.
Nella maggioranza dei casi (85-90% dei pazienti con vescica iperattiva), per la presenza di alte pressioni detrusoriali, di dissinergia detrusore-sfintere striato o di residuo post-minzionale elevato, con rischio di reflusso vescico-ureterale e conseguente danno renale, è necessario sottoporre il paziente a terapia medica con farmaci anticolinergici (sostanze che riducono l’attività del detrusore e mantengono bassa la pressione all’interno della vescica: ossibutinina, tolterodina, trospio, solifenacina, propiverina, darifenacina, fesoterodina) o betastimolanti (mirabegron) ed utilizzare il cateterismo intermittente (generalmente pulito o “no-touch”, ogni 6 ore o con scadenze tali da non superare volumi vescicali di 400 cc) per svuotare la vescica, eliminando nel contempo il ricorso alle stimolazioni sovrapubiche.

Se questi accorgimenti non dovessero essere suf cienti e/o in presenza di reflusso vescico-ureterale conclamato, può essere necessario ricorrere a provvedimenti più invasivi. Tra questi ricordiamo l’iniezione, mediante cistoscopia, della tossina botulinica nelle pareti del detrusore. La tossina botulinica è una sostanza che “paralizza” i muscoli per un periodo limitato di tempo (nel detrusore per circa 8-10 mesi): il paziente potrà quindi ridurre o sospendere la terapia con farmaci anticolinergici e/o betastimolanti ed effettuare i cateterismi intermittenti fino a quando non sarà necessario procedere ad una nuova infiltrazione. Nel caso che anche questo trattamento dovesse risultare inefficace si dovrà allora eseguire un intervento chirurgico per ridurre le resistenze uretrali (con il rischio di comparsa/aumento dell’incontinenza) o la pressione all’interno della vescica.